En medicina, más no es siempre mejor

En medicina, más no es siempre mejor

La propuesta de reducir las mamografías y citologías en EE UU desata el choque entre culturas médicas - Frente a la cantidad de pruebas, crece el número de científicos que demandan racionalidad

Los cribados han reducido los tumores más frecuentes

Los científicos abogan por adaptar la edad y frecuencia de los análisis

El exceso de revisiones aumenta el número de falsos positivos

“Empezar más joven supone más bien un riesgo” apunta una médica

Hay centros que realizan la citología cada medio año, en lugar de cada tres

“Si se espacia el cribado no es por ahorrar” asegura un científico

Aún hoy, en España cerca de una cuarta parte de las mujeres no visita al ginecólogo. El 75% sí que acude periódicamente. Muchas, para pasar por mamografías y citologías, ambas pruebas de cribado dirigidas a prevenir el cáncer de mama y de cérvix. Pero tanto el defecto como el exceso pueden acabar perjudicando la salud. En Estados Unidos, diferentes sociedades científicas han empezado a remover los cimientos del consumismo médico y han enfrentado dos culturas médicas: la que cree que cuantas más pruebas, mejor prevención, y la que opta por racionalizarlas, ya que el exceso también puede llevar a intervenciones perjudiciales.

El tema es peliagudo, porque no hay ninguna duda de que la introducción de la mamografía y la citología en la cartera sanitaria ha sido un gran logro que ha permitido disminuir la mortalidad en los dos tipos de cáncer que más afectan a las mujeres, el de mama (casi 6.000 muertes anuales en España) y el de cérvix (unas 600 muertes al año). Sin embargo, los estudios indican que no todas las mujeres se benefician igual. ¿Es necesario racionalizar estos dos tipos de cribado? Muchos expertos indican que sí. Por un lado, cada vez hay más evidencias científicas que muestran que sólo disminuyen la mortalidad cuando se realizan a la edad adecuada o cuando hay un riesgo incrementado por algún factor. Por otro, el afán de prevención puede llevar a realizar pruebas a mujeres demasiado jóvenes, en las que aún no existe un riesgo real. Y no sólo no se benefician de la prevención, sino que corren el riesgo de obtener diagnósticos inapropiados. No se trata de no hacer los cribados. Lo que muchos expertos plantean es la necesidad de racionalizarlos. ¿Cómo? Adaptando la edad y la frecuencia.

La polémica sobre el uso y abuso del cribado se ha avivado ahora, desde que el equipo de expertos que asesora a los servicios de medicina preventiva del Gobierno de Estados Unidos (donde el cribado poblacional de mama se aplica a mujeres a partir de 40 años) ha promulgado una recomendación para que se aplique más tarde, a partir de los 50 (la edad a la que está recomendado en España), a no ser que la mujer tenga molestias o haya antecedentes familiares de cáncer de mama hereditario.

Según este equipo de expertos, en mujeres entre los 40 y 49 años, por cada 1.904 mamografías realizadas durante 10 años se consigue evitar una muerte. Ahora bien, la cifra aumenta entre las mujeres mayores: entre 50 y 59 años, por cada 1.339 pruebas se evita una muerte, y entre los 60 y 69 años, una muerte por cada 377 mujeres.

En el otro lado de la balanza -que es cómo las autoridades públicas valoran las intervenciones poblacionales-, también se encuentra otro dato de peso de un estudio realizado por el Centro Cochrane de Copenhague publicado a mediados de este año por British Medical Journal (BMJ): por cada 1.000 mujeres que pasan por una mamografía, entre 50 y 100 pasarán por una falsa alarma. Y entre éstas, a la mitad se le practicará una biopsia para verificar si se trata de un tumor maligno o no. Además, una de cada tres mujeres que pasa por una mamografía acaba siendo sobrediagnosticada. Es decir, se le detectan tumores cancerosos no dañinos que no llegarían a causarle ningún síntoma en toda su vida, pero que acaban pasando por el quirófano. Y el riesgo de que ocurra aumenta cuando las mamografías se realizan a edades inferiores a las que se recomiendan.

En España, los programas de cribado de mama se acercan más a esta recomendación. "Nuestra medicina es menos intervencionista que la norteamericana", afirma Carmen Vidal, responsable de los programas de cribado de cáncer del Instituto Catalán de la Salud (ICO). Se realizan campañas poblacionales dirigidas a mujeres entre los 45 y los 50 años, dependiendo de la comunidad. Se las invita cada tres años.

Ahora bien, según datos de la Encuesta Nacional de Salud de España del 2006, la buena acogida de los programas de prevención hace que más del 60% de las mujeres entre 20 y 50 años, un colectivo no incluido en los programas de llamamiento, también se realicen periódicamente mamografías. En la mayoría de ocasiones, sin padecer ningún tipo de trastorno y como recomendación de su propio médico de cabecera o del ginecólogo. "La mayoría, en centros privados", especifica Vidal.

En España, Navarra fue la primera comunidad donde en el año 1990 se implantó un programa de cribado poblacional de cáncer de mama. Nieves Ascunce, al frente del programa desde su inicio, corrobora que beneficia a las mujeres mayores de 50. Y también reconoce el conflicto en su uso en mujeres más jóvenes: "No sólo hay sobrediagnóstico, sino que también se pierden casos porque la mama es más densa, lo que dificulta la observación y la detección", afirma. En conclusión, "el impacto poblacional sobre la mortalidad a edades más tempranas es mucho menor", valora Ascunce. Eso sí, entre las chicas jóvenes existen excepciones: las que tienen antecedentes familiares de cáncer hereditarios o quienes cuyas características de la propia mama supone un riesgo. "Los protocolos deberían definir mejor qué mujeres por debajo de los 50 años han de pasar por el cribado", añade. "También se necesitan marcadores para distinguir en estos casos si un tumor acabará siendo maligno o no, y así evitar cirugías innecesarias".

Pero la necesidad de replantearse los cribados de cáncer en la mujer no acaban con las mamografías. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha anunciado una revisión similar sobre la frecuencia y la edad de inicio del cribado del cáncer de cérvix: la citología vaginal, que sirve para evaluar la presencia del virus del papiloma humano (VPH), que puede llegar a causar lesiones cancerosas o precancerosas. Según este grupo de expertos, deberían empezar a realizarse a partir de los 21 años y con menos frecuencia, cada dos años y no anualmente, salvo excepciones y a no ser que se detecte alguna anormalidad.

La recomendación de la Unión Europea va aún más allá: empezar a los 25 años y con intervalos de tres años. Algo que, una vez más, viene apoyado por otro estudio de epidemiólogos de la Universidad Queen Mary de Londres, también publicado en agosto de este año en BMJ. Sin embargo, no pasa de ser una recomendación más. Al fin y al cabo, queda en manos de la propia mujer y del ginecólogo el decidir cuándo y con qué frecuencia realizar la prueba.

José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), recomienda iniciar las revisiones a los dos años de la primera relación sexual. Y teniendo en cuenta que las chicas españolas empiezan cada vez más jóvenes, eso sería hacia los 16-20 años. Silvia de Sanjosé, jefa de la Unidad de Virus y Cáncer del ICO, explica que empezar tan joven no se adecua al comportamiento real del virus, lo que también puede acarrear pruebas e intervenciones innecesarias en las chicas jóvenes. Indica que, tal y como recomienda la UE, las citologías deberían empezarse a los 25, y acabar hacia los 65 (una edad que puede oscilar según la esperanza de vida). "La decisión se basa en que el virus tarda unos 15 años en provocar lesiones desde que se produce el contagio", apunta. Empezar más joven no supone un beneficio, sino más bien un riesgo: "Si en esas primeras relaciones hay contacto con el virus, provoca pequeñas lesiones de bajo grado. Con el diagnóstico la joven se angustia, lleva a pruebas adicionales como colposcopias, biopsias y otras intervenciones innecesarias", explica Sanjosé.

La más peligrosa de ellas, cuando se extirpa parte del útero sin esperar. Aunque el cuello del útero se vuelve a reconstruir, puede traer complicaciones que incluso pueden comprometer la fertilidad. "Hay que esperar y, si la lesión se mantiene más de dos años, intervenir. A estas edades, en la inmensa mayoría de casos el sistema inmune reacciona y aniquila el virus", afirma Sanjosé.

Las cifras que se manejan en cuanto al impacto del cáncer de cérvix también apoyan la idea de retrasar el inicio del cribado. En España, aparece a una media de edad en torno a los 50 años. Es excepcional encontrarlo en mujeres de 25 años. O ha sufrido una violación o ha tenido una relación sexual de forma extremadamente precoz. Diferente es en otros lugares como África, donde las chicas empiezan las relaciones mucho antes. Si se hiciese un cribado, se recomendaría antes.

En consecuencia, para Sanjosé se realizan el doble de citologías de las que serían necesarias. En Cataluña se necesitarían unas 600.000 al año, mientras que se hacen más de un millón. "Si empiezas a los 25 y acabas a los 65 años, y realizas la citología cada tres años, son 14 citologías a lo largo de toda la vida", explica la especialista. La realidad es otra: la mayoría de mujeres se realizan una citología cada año, en lugar de esperar a los tres. "En algunos centros privados, incluso cada seis meses", añade Sanjosé.

La gran promoción que se ha realizado de la mamografía y la citología ha llevado a este desajuste entre las evidencias científicas y el deseo de prevenir. "Hemos sensibilizado tanto a la gente que ahora es difícil transmitir que realizar una prueba no siempre produce beneficio, sino que también supone un riesgo", afirma Ascunce. "Si se intenta reducir, la usuaria cree que es porque la Administración no pone los recursos, y no es cuestión de dinero, sino de evidencias", añade. En Estados Unidos, el debate ya se ha convertido en un arma arrojadiza entre demócratas y republicanos.

Sanjosé reconoce que ha costado mucho que la mujer acuda de forma regular al ginecólogo, y no hay que renunciar a ello. "Tenemos un problema que resolver, y es el contenido que debe tener una revisión ginecológica. No a todas las edades ni cada año hay que hacer una citología. Durante la época reproductiva hay otros aspectos a revisar, igual que en la etapa de la menopausia", afirma. Y también sería necesario que, igual que se han realizado otras campañas, "se informe a la población sobre los riesgos de sobre-diagnósticos y falsos positivos", concluye Vidal.

Algunos datos

MAMOGRAFÍAS. En España, se convoca a las mujeres entre 45 y 50 años, según las comunidades.

- Beneficios. Cada 10 años, una de cada 1.000 mujeres que se realiza una mamografía anual se salva de morir por cáncer de mama.

- Riesgos. Cuanto más joven, aumenta la posibilidad de un falso positivo y pasar por una biopsia. Por cada 1.000 mujeres en un periodo de 10 años de cribado, se producen entre 50 y 100 falsas, y entre 2 y 10 se someterán a cirugías y tratamientos innecesarios.

- Se recomienda. Restringir el uso de la mamografía a mujeres de más de 50 años, salvo excepciones.

CITOLOGÍAS VAGINALES. Los ginecólogos recomiendan iniciarlas dos años después de la primera relación sexual, con una frecuencia que depende del facultativo.

- Beneficios. La posible lesión sólo es visible 15 años después de entrar en contacto con el virus. Muchas veces, desaparecen solas.

- Riesgos. Tratar lesiones en mujeres jóvenes que desaparecerían por sí solas.

- Se recomienda. Iniciar las citologías a partir de los 25 años, con una periodicidad trianual si no se detecta ningún problema, en vez de cada año.

¿Qué es “consumismo médico” y qué consecuencias puede acarrear?

Es el exceso de pruebas preventivas. Que se hacen en personas que no tienen un riesgo real y se corre el riesgo de recibir diagnósticos inapropiados.

¿Cómo varía la eficacia de la mamografía para prevenir el cáncer de mama con la edad?

La edad idonea es empezar a los 50 años, ya que antes esta demostrado que no funciona. A mayor edad mejores resultados y se evitan más muertes.

¿Cuántos falsos positivos y sobrediagnosticados se provocan con el cribado del cáncer de mama?

De 1000 mujeres, entre 50 y 100 son falsas alarmas y una de cada tres acaba siendo sobrediagnosticada.

Riesgos del cribado del cáncer de mama en mujeres jóvenes.

Se tratan lesiones (tumores no malignos) que desaperecerían por sí solas.

Riesgos de la citología vaginal en mujeres jóvenes.

El riesgo de empezar tan joven no se adecua al comportamiento real del virus, lo que también acarrea pruebas e intervenciones innecesarias.

¿Cuántas citologías vaginales son necesarias y cuantas se realizan anualmente?

En Cataluña se necesitan 600.000 y se realizan un millón.

El anonimato en los trasplantes no es un dogma

El anonimato en los trasplantes no es un dogma

- El sistema español se basa en el secreto de las identidades de donante y receptor - La necesidad de más órganos plantea la flexibilización de este requisito

 Al principio era inevitable que los implicados se conocieran

En EE UU no se plantean el secreto, sino que el debate está en la gratuidad

El vínculo entre donante y receptor puede ser enfermizo

Una mujer quiso casarse con quien recibió el corazón de su marido

Si se sabe de dónde viene el órgano hay más sentimiento de culpa

El director de la ONT no descarta que se cambien los requisitos

El liderazgo español en el campo de los trasplantes está amenazado. La tasa de donantes se ha estancado en 34 por millón de habitantes por motivos demográficos y sanitarios (envejecimiento, menos accidentes de tráfico, menos muertes encefálicas). Aunque en 2009 hubo 1.606 donantes, la lista de espera para los principales órganos (riñón, hígado, corazón, pulmón, intestino, páncreas) supera las 7.000 personas, y el director de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), Rafael Matesanz, admite que es difícil que las donaciones aumenten. Portugal ocupará el primer puesto.

Una de las claves del sistema ha sido, tradicionalmente, el anonimato de donantes y receptores. Sin embargo, esta postura tiene fisuras. "Al discutir con otros países europeos la directiva de trasplantes, me vi obligado a replanteármelo", admite Matesanz. "El anonimato era un dogma de fe desde los setenta", y tenía un único motivo: "Evitar el contacto entre familiares del donante cadáver y el receptor, y que eso creara situaciones molestas", dice, aunque precisamente en los setenta, cuando el sistema empezó, eso era muchas veces imposible: "Los familiares de los dos se encontraban en la sala de espera y era inevitable que hablaran", afirma.

Luego, los nuevos sistemas autorizados (donantes de vivo o cruzados) dificultan aún más ese requisito. Hasta el año pasado, solo se permitían entre familiares cercanos, y ahí no hay anonimato que valga, admite Matesanz. Esta posibilidad todavía está poco explotada en España. En 2009 se hicieron 264 de estos trasplantes (239 de riñón y 29 de hígado), frente a 3.104 de estos dos órganos de donantes cadáver (2.093 de riñón y 1.011 de hígado).

En el contacto entre donantes y receptores, "la primera vez está muy bien, pero luego las relaciones pueden viciarse. La familia del receptor, porque se siente en deuda; la del donante, porque pensaban que ahí seguí estando su hijo", dice.

Curiosamente, Matesanz indica que el anonimato de donante y receptor se coló en el BOE "por una errata". La ley de 1979 se refiere, precisamente, a los donantes de vivo (que era la técnica que se podía usar, porque los inmunosupresores no permitían más que hacer trasplantes entre familiares cercanos, sobre todo hermanos), y en esos casos el anonimato no tiene sentido. "Luego, en el real decreto de 2000 ya se recoge para los donantes cadáver". Estas limitaciones en la técnica hacen que al principio "el legislador no se planteara el anonimato para combatir el tráfico, porque este no era posible", indica.

Pero el caso español no es el universal. Aunque es el que se sigue en toda Europa (menos Reino Unido), en Estados Unidos no es lo mismo. Ahí casi ni hay debate público sobre el asunto. "En la donación no anónima, dirigida, siempre ha habido un trasfondo ético", explica el sociólogo de la Universidad de Duke Kieran Healy, experto en bioética. "Cuando EE UU comenzó a hacer trasplantes, en los cincuenta, las decisiones de quién recibía los órganos se efectuaban a nivel muy local. Al final era un grupo de médicos o cirujanos, los escuadrones de Dios, les llamaban, que en ocasiones consideraban la adecuación del paciente con criterios como si era alcohólico, por ejemplo. Recuerda un poco al escenario de los años cincuenta y sesenta, cuando en algunos bancos de sangre se rotulaba las bolsas con la raza del donante. Para evitarlo nació el sistema anónimo, que ha funcionado en España de forma eficiente. A la vez, en EE UU, el sistema abierto, o dirigido, ha aportado también numerosos beneficios", dice.

La situación llega en EE UU a unos planteamientos que en España serían impensables, como el de que sean las fuerzas de la oferta y la demanda las que decidan también en asuntos como los trasplantes. 'Donación de órganos: ¿Debería decidirse en el mercado?', se preguntaba el pasado viernes el diario The New York Times. Quien ha reabierto el debate es el economista de la Universidad de Chicago Gary Becker, galardonado con el Premio Nobel en 1992. Ha propuesto compensar a los donantes por ceder un riñón o parte de su hígado. "Mi conclusión es que la creación de mercados de órganos es el mejor medio a disposición de las personas con órganos defectuosos para obtener trasplantes mucho más rápidamente que con el sistema actual", escribió Becker en el Washington Post el pasado año. "No considero suficientemente convincentes los argumentos en contra de permitir la venta de órganos, especialmente cuando se compara con el número de vidas que se salvarían por el aumento de la oferta estimulada por incentivos financieros".

En un estudio de 2004, Becker llegó a estimar que el mercado situaría el precio de un riñón en unos 15.000 dólares (11.000 euros). Hay otros intentos, más realistas, como explica la doctora Sally Satel, investigadora en el think tank American Enterprise Institute. "El incentivo es necesario. Con donaciones anónimas y donaciones dirigidas aun no hay suficiente oferta. Creemos que el Gobierno debería autorizar el ofrecer incentivos a los donantes en vida. Por supuesto, no vamos a poner precio a los órganos. Nos parece una solución adecuada que el Gobierno ofrezca desgravaciones en los impuestos, o que el donante pueda recibir contribuciones en sus fondos de pensiones. Eso estimularía las donaciones y salvaría muchas, muchas vidas", asegura.

La posibilidad de acabar con el anonimato crea una sensación ambigua en los receptores. Ana Martín, de 37 años, recibió un riñón hace 14, después de tres años de diálisis. Ahora trabaja como voluntaria en la Asociación para la Lucha Contra las Enfermedades Renales (Alcer). "Siempre, cuando se recibe un órgano que te da calidad de vida, tienes necesidad de agradecérselo a la familia", dice. Ella sabe que su donante fue "un chico joven" y que tenía su edad. Esa es toda la información que reciben los trasplantados.

"Claro que tienes curiosidad", afirma. Pero, luego, Martín admite que es mejor no saber quién fue el donante. "Si no, se puede crear un vínculo enfermizo, pueden obsesionarse contigo, te puedes sentir poco agobiada", dice.

Emilio Bautista, presidente de la Federación Española de Trasplantados de Corazón (Fetco), comparte esa opinión. "Sabemos de gente que ha conocido al donante, y no es recomendable para su salud mental". "Hay que tener en cuenta que en el caso del corazón no hay donación de vivo posible, así que mientras nosotros celebramos un renacer, el donante está de fallecimiento", dice.

"Los primeros trasplantados lo pasaban muy mal. Hay muchos problemas emocionales. Iban a verles los familiares del donante, querían hacerles partícipes del luto. Se dio el caso de una viuda que quiso casarse con el receptor del corazón de su marido". Por eso en la federación "aconsejamos que no se investigue". Fue lo que él hizo: "Prohibí a mi familia que investigaran quién me había donado el corazón hace 11 años".

De la misma opinión es Julio Boigeat, otro voluntario de Alcer quien, a sus 34 años, ha sido ya trasplantado tres veces de riñón. Las dos primeras veces fue de cadáver, la última de vivo. "No se parece en nada. La de vivo es la mejor opción. Se coordinan las operaciones y el órgano te llega en la mejor de las situaciones". Él lo recibió de su hermana Laura. "La relación ya era muy buena, ahora es eterna".

Sin embargo, Boigeat, que es psicólogo, cree que recibir un órgano de un familiar es peor. "Hay una carga de culpa importante que hay que saber gestionar. Para el donante y para el receptor. Ella podía haberse arrepentido hasta el momento de entrar en el quirófano. Nos preocupaba que después pudiera tener una vida normal, tener hijos".

Eso no le había pasado antes. "Bueno, el primer riñón lo recibí con 10 años, así que no me hice esos planteamientos. Sentí un agradecimiento enorme allá donde estuviera el donante, pero nada más". Pero cree que aquellas dos veces fueron "más fáciles psicológicamente que la última". "Sientes curiosidad", admite. Así supo que su primer donante era un chico de 24 años que se había matado en un accidente de tráfico cuando celebraba el fin de carrera. "Le di mil gracias, pero ahora tengo claro que saber quién era podría ser una vía de doble sentido", afirma. Para el receptor, porque "no sé hasta qué punto de enganche puedes llegar", Y para los donantes o sus familiares, porque "se puede entrar en un círculo de manipulación. No creo que para una familia que está elaborando un duelo sea positivo, puede haber un proceso de transferencia de afectos, de ideas hacia el receptor, a que intenten que suplante el papel del fallecido".

Curiosamente, en el otro lado, en el de los donantes, los argumentos son muy similares. Javier García Luque recuerda cómo hace 20 años tuvieron que decidir qué hacían con los órganos de su hermano, que falleció a los 18 en un accidente de tráfico. "Fue fácil porque él era donante, pero mi padre estuvo mucho tiempo queriendo saber qué ha pasado. Yo se lo quité de la cabeza, porque los psicólogos nos lo aconsejaron. Lo mejor es que piense que los órganos de su hijo están funcionando en otras personas, y ya está".

García Luque cree que lo mejor es "no darle más vueltas, olvidarse y no complicarse la vida, porque si no puedes establecer con las familias de los receptores lazos que pueden ser a la vez de alegría, y muy dolorosos". Años después, él mismo ha tenido que recibir un hígado, y se confirma en esta opinión.

Porque está claro que una cosa es decidir donar en el momento -en los 20 minutos de una entrevista con los coordinadores-, y otra tener que enfrentarse a la decisión toda la vida. Boigeat lo tiene claro, y en el caso de los donantes de vivo es manifiesto, porque desde el principio saben quién va a ser el receptor.

"Cuando me iban a trasplantar la última vez, un amiguete quiso darme su riñón. Ahora nuestra relación se ha acabado. Y eso, ¿cómo lo gestionas? Esa situación no solo afecta a nivel psicológico, sino que puedes sentir rechazo por una persona que te ha donado un órgano, y eso genera estrés, un estrés que tiene su efecto en tu salud".

Eso, admite Boigeat, también le podría pasar con su hermana. "Pero lo veo muy difícil, diría que imposible". De momento, para este hombre lo importante es celebrar la vida. "Ayer [el lunes] se hicieron tres años del trasplante. Lo celebramos con tarta, y le cantamos aquello de porque es un riñón excelente...".

Matesanz admite que hay casos en los que no tiene tan claro que la donación tenga que ser anónima. "En los trasplantes cruzados, donde una persona dona a la pareja de otra y viceversa, EE UU no lo requiere, y Holanda, que es de los países que más hacen, permite que las parejas se conozcan después del trasplante", explica. En este caso, "es un poco absurdo", manifiesta.

Y luego hay otros casos en que para mantener el anonimato hace falta un acuerdo entre todos: sanitarios, afectado, administradores y periodistas. Si no, puede pasar como con el primer trasplante de cara, donde se supo la identidad del donante por los datos ofrecidos (edad, causa de la muerta, localidad).

Lo que no cree Matesanz es que por eliminar el anonimato vayan a aumentar las donaciones. La idea de que "si se le pone cara al beneficiarlo" se estimula la generosidad no le convence. Pero no cierra la puerta a nada, con tal de que haya órganos para quienes lo necesiten: "Para cadáver, yo lo dejaría como está. Para los otros, el anonimato no es dogma de fe".

¿Qué dice la ley española sobre el anonimato en los trasplantes y cuál es su finalidad?

Es una de las claves del sistema y su único motivo es evitar el contacto entre familiares del donante cadáver y el receptor por temor a crear situciones molestas.

¿Cómo lo hacen en USA y hasta dónde están dispuestos a llegar?

Usan también el sistema del anonimato pero además existe un sistema abierto o dirigido. A que el Gobierno ofrezca desgravaciones en los impuestos o que el donante pueda recibir contribuciones en sus fondos de pensiones y crear un mercado de órganos.

¿Qué piensan del anonimato los receptores y donantes en España y por qué?

Ambos piensan que es mejor mantener el anonimato porque se pueden crear vínculos enfermizos, como el sentimiento de culpa.

¿Qué es un trasplante cruzado? Y ¿un trasplante en cadena?

Trasplante cruzado es cuando una persona dona a la pareja de otra y viceversa.

Un ejemplo de trasplante en cadena, es real, se dio en Estados Unidos y tuvo una importante repercusión por su componente racial. Un hombre blanco perdió a su hijo de 18 años en un accidente con moto de nieve. A los tres años, decidió que quería salvar la vida de alguien donando su riñón. El órgano se trasplantó a una mujer de raza negra, cuyo hijo donó el suyo a un hombre asiático en diálisis. Y la mujer del asiático hizo lo propio en beneficio de una profesora hispana. Se trata de una de las cadenas con mayor eco mediático, pero no la más larga del mundo. Esa se dio hace apenas tres semanas, también en EE UU; en el proceso estuvieron involucradas 42 personas (21 donantes y 21 trasplantados) y 11 centros.

Este ovario artificial nace, crece y reproduce

Este ovario artificial nace, crece y reproduce

El desarrollo de órganos de recambio diseñados con células del propio paciente abre puertas a la esperanza - La recreación de la función ovárica es el último paso - Lo más ambicioso: crear un corazón

Harán falta décadas para que la sustitución de órganos sea eficaz

Un trabajo con conejos consiguió no solo erecciones sino procreación

En Valencia pretenden crear espermatozoides en un medio artificial

Hay un trabajo de éxito con la implantación de vejigas en niños

Se podrían analizar los contaminantes en la maduración de los óvulos

El proyecto más espectacular en España es el diseño de un corazón

En el fondo, la explicación más simple de la medicina regenerativa sería compararla con lo que hace el mecánico en un taller de reparaciones. De forma similar a cómo se cambia la inyección o la transmisión del coche cuando se han averiado, el objetivo final de esta disciplina es poder crear algún día en el laboratorio órganos artificiales biológicos (nada de prótesis autónomas) a partir de células del paciente, para sustituir un corazón, un riñón o una tráquea que no funcionan adecuadamente. Y en este proceso, las células madre, con su extraordinaria capacidad de proliferación y de especializarse en los distintos linajes celulares, son las protagonistas absolutas.

Uno de los últimos pasos en esta carrera ha llegado de la Universidad de Brown y del Women and Infants Hospital of Rhode Island, en Estados Unidos. Un equipo de investigadores ha logrado recrear in vitro un ovario artificial que ha conseguido en el laboratorio madurar ovocitos de forma que puedan ser fecundados e implantados, ya como embriones, en el útero de la madre. El objetivo es poder llegar a suplir la función ovárica en mujeres que, por ejemplo, tras un tratamiento de quimioterapia o radioterapia, la hubieran perdido.

Esta línea de trabajo está cada vez más extendida en la medicina regenerativa. Equipos inspirados en la misma filosofía están tratando de recrear un corazón a través de la regeneración de un órgano desechado para trasplante con células madre, como el dirigido por el jefe de servicio del hospital Gregorio Marañón, Francisco Fernández-Avilés. En Valencia, un grupo del Centro de Investigación Príncipe Felipe pretende poder reproducir testículos artificiales biológicos.

No siempre la finalidad consiste en crear un nuevo órgano de recambio, como en el caso del corazón. En ocasiones, si se trata de órganos no vitales, como el ovario, basta con reproducir su función en el laboratorio. Esto es lo que ha conseguido el equipo estadounidense dirigido por la investigadora Sandra Carson.

Hasta el momento, la práctica más parecida para preservar la fertilidad en las mujeres es el reimplante de tejido ovárico. Buena parte de las personas que se someten a esta operación son pacientes a las que se les ha detectado un tumor.

Las sesiones de quimioterapia y radioterapia, en función de la intensidad del tratamiento, el tipo de cáncer o la lesión del paciente, pueden debilitar gravemente su capacidad reproductora. Antes de que esto suceda, las mujeres tienen la posibilidad de salvaguardar parte de su tejido ovárico, de forma que después del tratamiento, se le pueda reimplantar y puedan volver a ovular. El proceso consiste en extraer por laparoscopia la corteza de un óvulo -que contiene decenas de miles de ovocitos inmaduros- y congelarla. Cuando la paciente se encuentra recuperada del cáncer y desea ser madre, se le reimplanta el tejido en el otro óvulo, que al no haber sido manipulado ha estado menos expuesto a la medicación o a la radiación y se encuentra en un mejor estado. En varios meses, si todo ha ido bien, la mujer recupera su función ovárica.

Es una técnica reciente. En 2004 nació en Bélgica el primer bebé concebido tras este procedimiento experimental. En España, el primer caso tuvo lugar el mes de agosto del año pasado en el hospital Doctor Peset de Valencia. Pero el proceso presenta inconvenientes. Por un lado, el ovario solo vuelve a trabajar durante una temporada. Hasta el momento, se ha conseguido devolver la capacidad de volver a producir ovocitos en unos dos años.

Tampoco sirve para todo tipo de tumores, como las leucemias. Pero, sobre todo, no hay certeza absoluta de que al reimplantar el tejido obtenido no existan células malignas que puedan reactivarse en el cuerpo de la mujer.

Por eso, uno de los aspectos más destacados de la técnica publicada por el equipo de Sandra Carson en el Journal of Assisted Reproduction and Genetics el 25 de agosto es que evitaría de raíz este riesgo, como destaca el jefe de servicio de ginecología del hospital La Fe de Valencia, Antonio Pellicer. "Éste es el aspecto más interesante del trabajo", comenta.

Los científicos de la Universidad de Brown crearon un molde a partir de un gel (un polisacárido denominado agarosa) para usarlo como base del cultivo tridimensional sobre el que trabajaron. Sobre esta matriz recrearon el funcionamiento del ovario en el laboratorio al combinar los tres principales tipos de células del ovario.

Para que un ovocito (primer tipo celular) madure debe estar recubierto de una capa de células de la granulosa (segundo tipo) y esta, a su vez, de células de la teca (tercer tipo). Los investigadores reprodujeron este esquema. Diseñaron una estructura en forma de panal de abeja con células de la teca obtenidas de donantes y la situaron sobre el gel. Sobre esta trama encajaron cogollos de ovocitos inmaduros cubiertos de células de la granulosa también donados. A las 72 horas, las células de la teca habían envuelto totalmente los cogollos. Extrajeron los ovocitos y los investigadores observaron que habían madurado. "Es el primer éxito en el uso de ingeniería de tejidos en tres dimensiones en la maduración in vitro de ovocitos", defienden los autores de la publicación.

Quizás no sea para tanto. La revista Journal of Assisted Reproduction and Genetics tiene un índice de impacto (la forma de medir la importancia de una publicación científica) de 1,3, muy bajo en medicina reproductiva. Pero si la técnica llega a estandarizarse podría sustituir al trasplante de tejido ovárico (y evitar los problemas que lleva aparejados). Además, se podría emplear este ovario artificial de "laboratorio viviente", como lo define la propia Sandra Carson. No solo a la hora de estudiar cómo funciona un ovario sano, sino también para analizar los efectos de, por ejemplo, contaminantes en la maduración de los óvulos.

Este trabajo es una muestra más de las expectativas que abre la recreación en laboratorio de órganos biológicos de sustitución en cada vez más especialidades médicas. Uno de los grandes especialistas en la materia es Anthony Atala, director del Instituto de Medicina Regenerativa de la Universidad de Wake Forest, en Carolina del Norte. Entre los principales éxitos de esta medicina regenerativa basada en la ingeniería de tejidos se encuentra el diseño e implantación en chicos de siete a 19 años de vejigas creadas en laboratorio, que se anunció en 2006. En este caso, los órganos se crearon con las propias células de los pacientes sobre un molde biodegradable y ofrecieron buenos resultados funcionales, durante más de cinco años.

El equipo de Atala trabaja en aplicar esta técnica contra la impotencia humana. El año pasado presentó un trabajo en el que consiguió que conejos con lesiones en el pene volvieran a tener erecciones después de crear tejido cavernoso en el laboratorio y trasplantarlo a los animales. Recuperaron la función sexual y lograron reproducirse.

Con la vista puesta no en el pene, sino en los testículos, trabaja un equipo del Centro de Investigación Príncipe Felipe de Valencia. Uno de sus científicos se ha desplazado al laboratorio de Atala con la intención de crear un testículo biológico artificial. La idea de estos investigadores es estudiar la generación de espermatozoides a partir de sus células progenitoras, las espermatogonias. Y tratar de reproducir este proceso natural en un medio creado artificialmente.

Aunque quizás el proyecto más espectacular (y experimental) que se lleva a cabo en España es el diseño en laboratorio de un corazón que pudiera servir para autotrasplantarlo al paciente con dolencias cardíacas. En este proyecto participa tanto la Organización Nacional de Trasplantes, como la Universidad de Minnesota (EE UU) y el hospital Gregorio Marañón de Madrid.

En este caso, el molde no se obtiene de ninguna sustancia biodegradable, sino de otro corazón desechado para trasplante. A través de un baño de enzimas, se despoja al órgano de todas las células que conforman sus paredes, las que recubren el interior de los vasos y las válvulas hasta dejarlo en su estructura interna más básica, que no es más que una matriz. Sobre este molde se siembran células madre cardiacas para que proliferen y reproduzcan la estructura del corazón, de forma que pudiera servir para ser trasplantado.

"De momento tenemos ya bastantes matrices y estamos empezando a recelularizar partes de las piezas", comenta Francisco Fernández-Avilés, jefe de cardiología del hospital madrileño. "En el mejor de los casos, habrá que esperar 10 años para aplicar la técnica".

Existe un referente de éxito de este ensayo en España, aunque con un órgano bastante menos complejo. Se trata del trasplante de tráquea que se llevó a cabo en el hospital Clínic de Barcelona en 2008. El proceso también consistió en centrifugar la tráquea del donante a la que se le eliminaron las células capaces de despertar una reacción de rechazo en el receptor. La estructura tubular resultante se recubrió de células madre del paciente y la nueva tráquea se transfirió con buenos resultados.

Hará falta que pasen varias décadas hasta que la sustitución, pieza a pieza, de órganos complejos bioartificiales demuestre su eficacia y, quién sabe, forme parte de la cartera de servicios de la sanidad española. O de los talleres de la medicina del futuro.

Órganos creados en el laboratorio

- Vejigas. El equipo del investigador estadounidense Anthony Atala, del Instituto Wake Forest de Medicina Regenerativa, publicó en The Lancet en 2006 la implantación de siete vejigas artificiales creadas en laboratorio a partir de moldes biodegradables que fueron colonizados por cultivos celulares de los propios pacientes.

- Tejido cavernoso del pene. El mismo grupo de Wake Forest anunció el año pasado el trasplante de tejido cavernoso creado a partir de las células del receptor en conejos. La operación devolvió la función eréctil a los animales. El objetivo es combatir en el futuro la impotencia masculina mediante trasplantes similares.

- Corazón. Un equipo del que forma parte la Organización Nacional de Trasplantes, el hospital Gregorio Marañón y la Universidad de Minnesota trabaja en la creación de corazones bioartificiales. Después de haber conseguido distintos moldes a partir de corazones no válidos para trasplante, están ensayando la colonización con células madre cardiacas de estas matrices. En el futuro se plantean abordar la misma técnica para crear hígados.

- Tráquea. El hospital Clínic de Barcelona implantó en una mujer una tráquea obtenida de donante y colonizada por sus propias células (epiteliales de la nariz y células madre de la cadera) para sustituir a la suya gravemente dañada por una tuberculosis.

¿Qué es la medicina regenerativa?

Aquella que se encarga de crear órganos en laboratorios.

¿Cómo se logran órganos artificiales en el laboratorio?

Mediante células madre.

¿En qué consiste el reimplante de tejido ovárico? ¿Cuándo está indicado? Y ¿Cuáles son sus inconvenientes?

El proceso consiste en extraer por laparoscopia la corteza de un óvulo y congelarla.

Para las mujeres que hayan perdido la función ovárica por enfermedad.

Que no hay certeza absoluta de que al reimplantar el tejido obtenido no existan células malignas que puedan reactivarse en el cuerpo de la mujer.

¿Qué han logrado en la Universidad de Brow?

Han logrado recrear in vitro un ovario artificial.

¿Qué ha logrado el equipo de Anthony Atala?

En el 2006, el diseño e implantación en chicos de 7 a 19 años de vejigas creadas en el laboratorio. En el 2009, consiguió que conejos con lesiones en el pene volvieran a tener erecciones después de crear tejido cavernoso en el laboratorio y trasplantarlo a los animales.

¿Qué se estudia en el centro de investigación Príncipe Felipe de Valencia? ¿Y en el hospital Gregorio Marañón de Madrid?

En Valencia pretenden poder reproducir testículos artificiales biológicos.

En Madrid tratan de recrear un corazón a través de la regeneración de un órgano desechado para trasplante con células madre.

¿Qué lograron en el hospital Clinic de Barcelona?

Un trasplante de tráquea en el 2008.

¿Qué son las células pluripotenciales inducidas y para qué se utilizan?

Son células adultas convertidas en células pluripotenciales similares a las embrionarias.

Para formar cualquier tipo celular que el paciente necesite.